前些日子，网络上有一则新闻引起了普遍的关注，浙江绍兴有一位大妈，因为脚部受伤去就医，医生把“一次2粒”的药量写成了“一次21粒”，致使患者在一天之内服用了42粒胶囊，身体明显出现了不适，这起事件最后以院方通报致歉、启动问责而结束，然而它再次把“医患沟通”以及“医疗文书规范”推到了舆论热点的位置。
日常诊疗里，医生跟患者间有着极为严重的信息差这件事。常常会碰到患者讲当初明明已讲得很明白了，为何回家就忘掉它了这种情况，或者医师会有这样的感觉，即该交代的事项我都交代完毕了，哪能想到他一转身就去投诉了。上述这些误解以及摩擦，很大程度上是因为缺少一篇清晰、规范 的书面沟通记录。有效的沟通记录单不单单是一张纸这么简单，它是确保患者安全、避开医疗纠纷，提升医院管理质量的守护之物，保护自身的东西。
医院为什么要重视沟通记录单
医疗，其本质而言，是一种专业信息进行交付的过程，不管是告知手术所存在的风险怎样，或者是交代患者出院之后用药的注意事项是哪些，医生依靠专业知识输出的信息量面向患者而言常常是海量的。依据国家近期发布的基层医疗质量改善三年行动要求，医疗机构必须常态化去开展质量管理方面的工作医患沟通记录单，这之中涵盖了医疗文书的规范化书写情况。一份规范的沟通记录单，能够强制医生把复杂且艰深的医学知识转化成患者能够看懂的、能够记住的要点。这属于病历部分内容，于未来医疗纠纷鉴定环节，它成为医院履行“告知义务”核心证据更具关键意义。
患者如何利用好沟通记录单
就患者而言，看病时最怕的是东西出现“听不懂”这种状况，以及出现“记不住”这种问题。拿用药这些事作为例子来讲医患沟通记录单，好多药物名字彼此相似，并且用法各种各样，仅仅依靠口头进行叮嘱是极容易出现错误状况的。在全国多个不同地方推进开展的“AI+医疗”实践当中，类似智慧审方系统这种东西能精确识别处方里的用药方面存在的隐患。当下，伴随医疗数据安全以及个人信息保护新规定的颁布出台，电子病历规范化的程度正持续不断地提升。身为患者，在看病之际，不妨勇敢地向医生讨要或者确认书面沟通记录，特别是在涉及高风险检查、重大治疗方案发生变更、多药联用等情形的时候，拥有了这一份书面记录，返回家中即便忘掉了细节，也能够及时进行查阅对照，极大程度地降低误操作的风险。
实现有效沟通的书面记录要点
一份具备高质量的沟通记录单绝非是在走形式，为了能够令医患沟通切实有依据可查，记录单得遵循下面这几个堪称黄金的原则，首先，关键的用药或者操作一定要涵盖双重确认的步骤，举例来说，重要药物的处方必须要经过第二个人（像是护士或者临床药师）进行复核并签名，其次，医学术语务必要做出详尽的通俗化转译，比如把“一日三次空腹服用”额外描述成“早上、中午、晚上吃饭前至少半小时服药”，最后，沟通记录必须留存双方签署的时间信息，建议要有影像或者电子备份进行留存。于贵州的某个医院里，借助及时去调阅详尽的那些医患沟通书面记录，一起因收费项目误解而引发的严重医疗纠纷在诉讼举行之前就顺利被化解了，这十足地证明了流程合规所具有的重要性。
书面记录是医患共同的护身符
当下，江苏省于好些地市开展电子病历智能体系构建以及大模型病历生成工作，借助AI辅助生成初步病历还有手术记录，很大程度提升了医疗文书的规范性以及效率。与此同时，全国范围内医疗机构医疗质量安全专项整治行动明确表明，不规范医疗文书是重点整改的对象。所以看起来，推动书面沟通记录的规范普及是必然趋势。身为院长，我期望每一位医生都能够将沟通记录落实到位，还期望每一位患者能够主动进行监督。于您看病之所经历进程当中，有没有碰到、遭遇过因交流沟通未能清晰明了而致使产生且造成的困扰体验呢？欢迎于评论区域留下您的言语分享出来，一块儿去促使推动医疗环境朝着更好方向改进完善。要是您感觉觉着文本这篇文章具备有帮助作用，请务必下定一定决心点赞并且转发给予更多有此种需求需要之用的人！
